Leistungsbetrug bei Krankentagegeld & Berufsunfähigkeit aufdecken

Was unter Leistungsbetrug bei Krankentagegeld und BU zu verstehen ist

Der Begriff Leistungsbetrug im Gesundheitswesen beschreibt keine bloße Unstimmigkeit. Strafrechtlicher Betrug nach § 263 StGB setzt eine vorsätzliche Täuschung über Tatsachen, einen dadurch verursachten Irrtum, eine Vermögensverfügung beziehungsweise einen Vermögensschaden und die Absicht eines rechtswidrigen Vermögensvorteils voraus.

Für die praktische Arbeit eines Versicherers steht deshalb zunächst eine andere Frage im Vordergrund: Sind die vertraglichen Voraussetzungen für die beanspruchte Leistung im relevanten Zeitraum erfüllt? Erst wenn sich vorsätzliche Falschangaben oder bewusst verschwiegene leistungsrelevante Tatsachen belegen lassen, stellt sich zusätzlich die strafrechtliche Bewertung.

Krankentagegeld: Arbeitsunfähigkeit und tatsächliche Berufsausübung

§ 192 Absatz 5 VVG beschreibt die Funktion der privaten Krankentagegeldversicherung: Sie ersetzt den Verdienstausfall, der infolge von Krankheit oder Unfall durch Arbeitsunfähigkeit entsteht. Die genaue Definition der Arbeitsunfähigkeit ergibt sich zusätzlich aus den vereinbarten Versicherungsbedingungen.

In der Rechtsprechung zur privaten Krankentagegeldversicherung spielt die konkrete bisherige Berufsausübung eine zentrale Rolle. Der Bundesgerichtshof hat wiederholt auf die tatsächliche berufliche Tätigkeit der versicherten Person abgestellt. Es geht damit nicht allgemein um irgendeine verbliebene Aktivität, es geht vielmehr darum, wie die beobachtete Tätigkeit zum versicherten Berufsbild und zur behaupteten Arbeitsunfähigkeit passt.

Berufsunfähigkeit: Das konkrete Berufsbild steht im Mittelpunkt

Bei einer privaten Berufsunfähigkeitsversicherung gilt eine andere Prüfungslogik als beim Krankentagegeld. § 172 Absatz 2 VVG knüpft an den zuletzt ausgeübten Beruf in seiner konkreten Ausgestaltung an. § 172 Absatz 2 VVG beschreibt Berufsunfähigkeit als voraussichtlich dauerhafte, ganze oder teilweise Unfähigkeit zur Ausübung des zuletzt konkret ausgeübten Berufs infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechendem Kräfteverfall.

Versicherungsbedingungen konkretisieren regelmäßig Umfang, Prognosezeitraum, Leistungsgrad und mögliche Verweisung. Deshalb reicht die Beobachtung „arbeitet wieder“ als Schlussfolgerung nicht aus. Entscheidend ist, welche Tätigkeiten die versicherte Person tatsächlich ausübt, wie lange und mit welcher Intensität sowie welchen Anteil diese Tätigkeiten am früheren Berufsbild hatten.

Welche Verdachtsmomente eine vertiefte Prüfung rechtfertigen

Eine externe Ermittlung sollte nicht mit einem bloßen Gefühl beginnen. Sinnvoll ist ein dokumentierter Widerspruch, den die interne Leistungsprüfung mit den vorhandenen Unterlagen nicht auflösen konnte.

Anonyme Hinweise sind damit nicht wertlos. Sie sollten jedoch konkrete, überprüfbare Tatsachen enthalten. Eine unbestimmte Behauptung wie „der arbeitet doch längst wieder“ bietet noch keine ausreichende Grundlage für eine intensive Maßnahme.

Was eine Observation beweist und was sie nicht beweist

Detektive beobachten Verhalten. Sie stellen keine Diagnose und treffen keine medizinische Prognose. Genau diese Trennung ist bei Krankentagegeld und Berufsunfähigkeit besonders wichtig.

Eine Person mit gesundheitlichen Einschränkungen besitzt oft noch erhebliche Restfähigkeiten. Umgekehrt schließt sichtbares Schonverhalten eine weitergehende Tätigkeit außerhalb des Beobachtungszeitraums nicht aus. Versicherer sollten deshalb Beobachtungsergebnisse immer zusammen mit Berufsbild, Vertragsbedingungen und medizinischer Leistungsprüfung auswerten.

Observation und offene Recherche bei konkretem Betrugsverdacht

Unsere Observationen konzentrieren sich auf die zuvor definierte Beweisfrage. Statt eine Person möglichst umfassend zu überwachen, erfassen unsere Ermittler die für den Leistungsfall relevanten Vorgänge in einem begrenzten Zeitraum.

Ergänzend nutzen wir rechtmäßig zugängliche offene Quellen. Dazu gehören beispielsweise aktuelle Unternehmensauftritte, öffentlich sichtbare berufliche Angebote, Registerinformationen oder geschäftliche Veröffentlichungen. Der Umfang richtet sich nach Auftrag und Rechtsgrundlage.

Datenschutz: Bei gesundheitsbezogenen Beobachtungen steigt die Sensibilität

Versicherer verarbeiten bei KTG und BU regelmäßig Gesundheitsdaten. Für die deutsche Versicherungswirtschaft existiert ein an die DSGVO angepasster Datenschutzkodex des GDV, der die allgemeinen Datenschutzregeln branchenspezifisch konkretisiert. Die individuelle Rechtsgrundlage einer Ermittlung muss der jeweilige Versicherer jedoch für den konkreten Leistungsfall prüfen.

Eine aktuelle Entscheidung des Bundesarbeitsgerichts zeigt die datenschutzrechtliche Sensibilität besonders deutlich. Das BAG stufte 2024 die Dokumentation des sichtbaren Gesundheitszustands eines observierten Arbeitnehmers als Verarbeitung von Gesundheitsdaten ein. Das Urteil betrifft ein Arbeitsverhältnis und lässt sich nicht pauschal auf private Versicherungsverträge übertragen. Für Versicherer liefert es trotzdem einen wichtigen Warnhinweis: Je stärker die Beobachtung Aussagen über Gesundheit oder Leistungsfähigkeit erzeugt, desto sorgfältiger müssen Zweck, Rechtsgrundlage, Erforderlichkeit und Datenminimierung geprüft sein.

BGH: Tatsächliche Berufsausübung trotz Krankentagegeld

Der Bundesgerichtshof beschäftigte sich 2007 im Verfahren IV ZR 129/06 mit einem selbstständigen Architekten, der von seiner privaten Krankenversicherung Krankengeld bezog. Ein vom Versicherer eingesetzter Privatermittler trat als Bauinteressent auf und führte an drei Tagen berufliche Gespräche mit dem Versicherten.

Der BGH stellte fest, dass diese Gespräche zur beruflichen Tätigkeit eines selbstständigen Architekten gehörten. Für diese Tage lag nach den vereinbarten Bedingungen keine vollständige Arbeitsunfähigkeit vor. Zugleich betonte der BGH bei der Frage nach einer fristlosen Kündigung des Versicherungsverhältnisses die notwendige Würdigung sämtlicher Umstände des Einzelfalls. Der Umfang der tatsächlichen Tätigkeit spielt damit auch für die rechtlichen Folgen eine Rolle.

So strukturieren wir eine Versicherungsermittlung bei KTG und BU

Was der Versicherer aus einem Ermittlungsbericht erhält

Ein guter Bericht soll weder dramatisieren noch den Leistungsentscheid vorwegnehmen. Sein Wert liegt in der präzisen Tatsachendokumentation.

Wann sich eine externe Ermittlung für Versicherer anbietet

Eine externe Prüfung ergibt vor allem dann Sinn, wenn interne Unterlagen einen konkreten Widerspruch zeigen, die offene Frage außerhalb der Akte liegt und eine zulässige Tatsachenermittlung diesen Widerspruch klären könnte. Sie eignet sich nicht als Routinekontrolle lang laufender Leistungsfälle ohne konkreten Anlass.

Ein frühes Gespräch zwischen Leistungsprüfung, Rechtsabteilung und Ermittlern hilft, das Ziel eng zu formulieren. Das reduziert Kosten und vermeidet Daten, die für den Leistungsfall keine Bedeutung besitzen.

Fragen und Antworten zu Krankentagegeld, BU und Ermittlungen für Versicherungen

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