Leistungsbetrug bei Krankentagegeld & Berufsunfähigkeit aufdecken

Bei Krankentagegeld- und Berufsunfähigkeitsfällen entstehen Verdachtsmomente oft durch einen Widerspruch zwischen Aktenlage und Informationen außerhalb der Leistungsakte. Ein Versicherter gilt beispielsweise als vollständig arbeitsunfähig, tritt aber öffentlich als Ansprechpartner seines Unternehmens auf oder soll wieder Tätigkeiten aus seinem bisherigen Beruf ausüben.

Solche Hinweise rechtfertigen keine pauschale Überwachung. Zuerst muss feststehen, welche konkrete Tatsache für die Leistungsprüfung noch ungeklärt ist und ob sich diese mit einer verhältnismäßigen Ermittlung überhaupt feststellen lässt.

Gerade bei gesundheitsbezogenen Leistungsfällen ist die Trennung wichtig: Unsere Ermittler dokumentieren beobachtbares Verhalten. Medizinische Bewertung, Vertragsauslegung und Leistungsentscheidung verbleiben beim Versicherer und dessen medizinischen beziehungsweise rechtlichen Fachstellen.

Was unter Leistungsbetrug bei Krankentagegeld und BU zu verstehen ist

Der Begriff Leistungsbetrug beschreibt nicht jede Unstimmigkeit in einem Versicherungsfall.

Strafrechtlicher Betrug nach § 263 StGB setzt unter anderem eine vorsätzliche Täuschung über Tatsachen, einen dadurch verursachten Irrtum, eine Vermögensverfügung beziehungsweise einen Vermögensschaden und die Absicht eines rechtswidrigen Vermögensvorteils voraus.

Für die praktische Leistungsprüfung steht zunächst eine andere Frage im Vordergrund:

Erst wenn sich vorsätzliche Falschangaben oder bewusst verschwiegene leistungsrelevante Tatsachen belegen lassen, stellt sich zusätzlich die strafrechtliche Bewertung.

Krankentagegeld: Arbeitsunfähigkeit und tatsächliche Berufsausübung

§ 192 Absatz 5 VVG beschreibt die Funktion der privaten Krankentagegeldversicherung: Sie ersetzt den Verdienstausfall, der infolge von Krankheit oder Unfall durch Arbeitsunfähigkeit entsteht. Die genaue Definition der Arbeitsunfähigkeit ergibt sich zusätzlich aus den vereinbarten Versicherungsbedingungen.

In der Rechtsprechung zur privaten Krankentagegeldversicherung steht die konkrete bisherige Berufsausübung im Mittelpunkt. Der Bundesgerichtshof hat wiederholt auf die tatsächliche berufliche Tätigkeit der versicherten Person abgestellt.

Es geht deshalb nicht allgemein um irgendeine verbliebene Aktivität. Zu prüfen ist vielmehr, wie eine beobachtete Tätigkeit zum versicherten Berufsbild und zur geltend gemachten Arbeitsunfähigkeit passt.

Berufsunfähigkeit: Das konkrete Berufsbild steht im Mittelpunkt

Bei einer privaten Berufsunfähigkeitsversicherung gilt eine andere Prüfungslogik als beim Krankentagegeld.

§ 172 Absatz 2 VVG knüpft an den zuletzt ausgeübten Beruf in seiner konkreten Ausgestaltung an. Die Vorschrift beschreibt Berufsunfähigkeit als voraussichtlich dauerhafte, ganze oder teilweise Unfähigkeit zur Ausübung des zuletzt konkret ausgeübten Berufs infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechendem Kräfteverfall.

Versicherungsbedingungen konkretisieren Umfang, Prognosezeitraum, Leistungsgrad und mögliche Verweisung. Deshalb reicht die Feststellung „arbeitet wieder“ als Schlussfolgerung nicht aus.

Relevant ist vielmehr, welche Tätigkeiten die versicherte Person tatsächlich ausübt, wie lange und mit welcher Intensität und welchen Stellenwert diese Tätigkeiten im früheren Berufsbild hatten.

Welche Verdachtsmomente eine vertiefte Prüfung rechtfertigen

Eine externe Ermittlung sollte nicht mit einem bloßen Gefühl beginnen. Sinnvoll ist ein dokumentierter Widerspruch, den die interne Leistungsprüfung mit den vorhandenen Unterlagen nicht auflösen konnte.

Anonyme Hinweise sind damit nicht wertlos. Sie sollten jedoch konkrete, überprüfbare Tatsachen enthalten. Eine unbestimmte Behauptung wie „der arbeitet doch längst wieder“ bietet noch keine ausreichende Grundlage für eine intensive Maßnahme.

Was eine Observation beweist und was sie nicht beweist

Detektive beobachten Verhalten. Sie stellen keine Diagnose und treffen keine medizinische Prognose. Diese Trennung besitzt bei Krankentagegeld und Berufsunfähigkeit besondere Bedeutung.

Eine Person mit gesundheitlichen Einschränkungen besitzt möglicherweise noch erhebliche Restfähigkeiten. Umgekehrt schließt sichtbares Schonverhalten eine weitergehende Tätigkeit außerhalb des Beobachtungszeitraums nicht aus.

Versicherer sollten Beobachtungsergebnisse deshalb zusammen mit Berufsbild, Vertragsbedingungen und medizinischer Leistungsprüfung auswerten.

Observation und offene Recherche bei konkretem Betrugsverdacht

Unsere Observationen konzentrieren sich auf die zuvor definierte Beweisfrage.

Statt eine versicherte Person möglichst umfassend zu überwachen, erfassen unsere Ermittler die für den Leistungsfall relevanten Vorgänge in einem begrenzten Zeitraum.

Eine Observation kommt nur in Betracht, wenn ein rechtlich tragfähiger Anlass beziehungsweise berechtigtes Interesse besteht und die Maßnahme im Einzelfall erforderlich und verhältnismäßig ist. Allgemeines Misstrauen oder eine pauschale Kontrolle laufender Leistungsfälle reichen dafür nicht.

Ergänzend nutzen wir rechtmäßig zugängliche offene Quellen. Dazu gehören beispielsweise aktuelle Unternehmensauftritte, öffentlich sichtbare berufliche Angebote, Registerinformationen oder geschäftliche Veröffentlichungen. Der Umfang richtet sich nach Auftrag und Rechtsgrundlage.

Datenschutz: Bei gesundheitsbezogenen Beobachtungen steigt die Sensibilität

Versicherer verarbeiten bei Krankentagegeld und Berufsunfähigkeit regelmäßig Gesundheitsdaten. Für die deutsche Versicherungswirtschaft existiert ein an die DSGVO angepasster Datenschutzkodex des GDV, der allgemeine Datenschutzregeln branchenspezifisch konkretisiert.

Die konkrete Rechtsgrundlage einer Ermittlung muss der Versicherer jedoch für den jeweiligen Leistungsfall prüfen.

Eine Entscheidung des Bundesarbeitsgerichts aus dem Jahr 2024 zeigt die datenschutzrechtliche Sensibilität. Das BAG stufte die Dokumentation des sichtbaren Gesundheitszustands eines observierten Arbeitnehmers als Verarbeitung von Gesundheitsdaten ein.

Das Urteil betrifft ein Arbeitsverhältnis und lässt sich nicht pauschal auf private Versicherungsverträge übertragen. Für Versicherer liefert es dennoch einen wichtigen Hinweis: Je stärker Beobachtungen Aussagen über Gesundheit oder Leistungsfähigkeit erzeugen, desto sorgfältiger müssen Zweck, Rechtsgrundlage, Erforderlichkeit und Datenminimierung geprüft werden.

BGH: Tatsächliche Berufsausübung trotz Krankentagegeld

Der Bundesgerichtshof beschäftigte sich 2007 im Verfahren IV ZR 129/06 mit einem selbstständigen Architekten, der von seiner privaten Krankenversicherung Krankentagegeld bezog.

Ein vom Versicherer eingesetzter Privatermittler trat als Bauinteressent auf und führte an drei Tagen berufliche Gespräche mit dem Versicherten.

Der BGH stellte fest, dass diese Gespräche zur beruflichen Tätigkeit eines selbstständigen Architekten gehörten. Für diese Tage lag nach den vereinbarten Bedingungen keine vollständige Arbeitsunfähigkeit vor.

Zugleich betonte der BGH bei der Frage nach einer fristlosen Kündigung des Versicherungsverhältnisses die notwendige Würdigung sämtlicher Umstände des Einzelfalls. Der Umfang der tatsächlichen Tätigkeit spielt damit auch für die rechtlichen Folgen eine Rolle.

So strukturieren wir eine Versicherungsermittlung bei Krankentagegeld und BU

Was der Versicherer aus einem Ermittlungsbericht erhält

Ein guter Bericht dramatisiert nicht und nimmt den Leistungsentscheid nicht vorweg. Sein Wert liegt in der präzisen Tatsachendokumentation.

Rechtmäßig erhobene Erkenntnisse können in Verfahren relevant sein; das Gericht entscheidet über Zulässigkeit und Beweiswert.

Wann sich eine externe Ermittlung für Versicherer anbietet

Eine externe Prüfung ergibt vor allem dann Sinn, wenn interne Unterlagen einen konkreten Widerspruch zeigen, die offene Frage außerhalb der Akte liegt und eine zulässige Tatsachenermittlung diesen Widerspruch klären könnte.

Sie eignet sich nicht als Routinekontrolle lang laufender Leistungsfälle ohne konkreten Anlass.

Ein frühes Gespräch zwischen Leistungsprüfung, Rechtsabteilung und Ermittlern hilft, das Ziel eng zu formulieren. Das reduziert Kosten und vermeidet die Erhebung von Daten, die für den Leistungsfall keine Bedeutung besitzen.

Fragen und Antworten zu Krankentagegeld, BU und Versicherungsermittlungen